chirurgies du glaucome
Le glaucome est un terme générique désignant un groupe de maladies oculaires qui entraînent toutes une lésion progressive du nerf optique avec perte des fonctions visuelles. Une pression intraoculaire (PIO) individuellement trop élevée est un facteur de risque important de la maladie.
Dans cette mesure, l'examen de dépistage du glaucome proposé par les ophtalmologues ne comprend pas seulement une mesure de la pression intraoculaire, mais aussi une évaluation des parties antérieures de l'œil, de l'angle iridocornéen et de la tête du nerf optique. En cas de résultats pathologiques ou incertains, des examens plus approfondis (détermination du champ visuel, mesure de la papille avec le SD-OCT ou profil de pression diurne) sont nécessaires.
Heureusement, nous, les ophtalmologues, disposons depuis peu d'une multitude de médicaments contre le glaucome qui permettent un traitement satisfaisant chez la plupart des patients glaucomateux.
Néanmoins, il y a toujours des patients pour lesquels le traitement médicamenteux n'est pas suffisant, ou pour lesquels les médicaments ne sont pas tolérés, ou encore pour lesquels le traitement par gouttes n'est pas suivi régulièrement pour diverses raisons.
Pour ces patients, une opération du glaucome s'impose. Comme il existe de très nombreuses formes de glaucome, il y a aussi différentes opérations du glaucome ; certaines sont brièvement énumérées ci-dessous
Trabéculoplastie sélective au laser
La trabéculoplastie sélective au laser est une procédure très douce qui permet d'obtenir une réduction modérée de la pression oculaire en améliorant le débit de l'humeur aqueuse à travers le tabeau.
Grâce à un laser spécial à pulsation très courte, il est possible d'effectuer un traitement au laser dans l'angle iridocornéen et d'y déclencher des processus de transformation sans provoquer de dommages thermiques permanents ni de cicatrices dans l'angle iridocornéen.
Le traitement est effectué en ambulatoire sous anesthésie goutte à goutte et ne dure que quelques minutes. Si l'effet s'estompe après quelques années, le traitement peut être répété.
Le laser SLT traite le trabéculum de l'angle iridocornéen à l'aide d'un verre miroir.
Iridectomie
Le glaucome à angle fermé peut entraîner une fermeture soudaine de l'angle iridocornéen avec une augmentation considérable de la pression, c'est la crise de glaucome. Le glaucome à angle fermé est plus fréquent chez les femmes et plus fréquent en cas d'hypermétropie. En examinant la configuration de l'angle iridocornéen, l'ophtalmologue peut évaluer le risque d'apparition d'un glaucome à angle fermé. En cas d'angle étroit, il faut penser à une iridectomie prophylactique.
Dans le cas du glaucome à angle fermé, l'iris se courbe à sa base vers l'avant au point d'obstruer l'angle de la chambre. La pression dans la chambre postérieure de l'œil dépasse celle de la chambre antérieure. Une iridoctomie permet d'équilibrer la pression entre les chambres antérieure et postérieure de l'œil.
Dans le cas du glaucome pseudo-exfoliatif, nous trouvons curieusement une autre constellation. Ici, la pression intraoculaire est plus élevée dans la chambre antérieure que dans la chambre postérieure de l'œil, de sorte que la base de l'iris se courbe vers l'arrière. Il peut ici entrer en contact avec les fibres de la zonule de l'appareil de maintien du cristallin, de sorte que les mouvements de l'iris entraînent un frottement des fibres de la zonule contre le feuillet pigmentaire postérieur de l'iris. Les particules de feuille pigmentaire mobilisées peuvent être emportées dans l'angle irido-cornéen et y obstruer les voies d'évacuation de l'humeur aqueuse. Dans ce cas également, une iridectomie peut être nécessaire.
Le contact entre l'appareil de maintien du cristallin et la surface arrière de l'iris entraîne l'exfoliation de l'épithélium pigmentaire.
L'iris périphérique devient souvent translucide.
Croquis illustrant la courbure de la base de l'iris vers l'arrière en cas de syndrome de dispersion de l'épithélium pigmentaire.
Kanaloplastie
La canaloplastie est une opération récente du glaucome qui consiste à sonder le canal de Schlemm à l'aide d'un microcathéter. Le microcathéter est équipé d'une source de lumière à son extrémité afin de permettre un sondage sûr du canal d'évacuation sur 360 degrés. Malgré son petit diamètre de seulement un quart de millimètre, il est également doté d'ouvertures par lesquelles un gel d'acide hyaluronique très visqueux peut être injecté dans le canal d'évacuation lors du retrait du cathéter, ce qui permet de l'élargir. En même temps, le canal est intubé avec un fil de prolène et ce fil est solidement attaché, de sorte qu'une traction centripète circulaire est exercée sur les structures du canal de Schlemm.
La canaloplastie est une méthode très efficace pour réduire la pression et pose moins de problèmes en termes de suivi que la trabéculectomie. C'est pourquoi nous la préférons en cas de glaucome à angle ouvert.
Sondage du canal de Schlemm sur 360 degrés à l'aide d'un microcathéter (250 µm de diamètre) muni d'une source lumineuse et d'orifices pour injecter de l'acide hyaluronique très visqueux dans le canal de Schlemm et ses vaisseaux collecteurs.
Lorsque la sonde est retirée, un fil de prolène est enfilé dans le canal de Schlemm.
Trabéculectomie
La trabéculectomie est une opération du glaucome qui réduit très fortement la pression et qui, en raison de ses possibilités de complications, exige un suivi postopératoire très étroit et coûteux. C'est pourquoi nous la proposons en tant qu'opération stationnaire.
Elle est toujours considérée comme "l'opération standard du glaucome" à laquelle les procédés plus récents doivent se mesurer.
Lors de la trabéculectomie, l'écoulement de l'humeur aqueuse est dirigé du corps du rayon par une iridectomie, à travers une fenêtre sclérale sous un couvercle scléral dans un coussinet de drainage conjonctival.
Cyclophotothérapie
La cyclophotothérapie est un traitement au laser du glaucome à l'aide d'un laser à diode. Dans ce cas, il n'est pas nécessaire d'ouvrir l'œil, mais la sonde monométallique est placée sur la conjonctive avec son pied à une distance définie du limbe, de sorte que le rayon laser agisse dans le pigment du corps du rayon (corps ciliaire).
La cyclophotothérapie vise à réduire la pression intraoculaire en diminuant la production d'humeur aqueuse.
Implantation iStent
L'iStent est une minuscule endoprothèse métallique placée dans le trabéculum de manière à ce que l'ouverture de la plaque de base débouche dans la chambre antérieure et les ouvertures de la pointe dans le canal de Schlemm. La résistance à l'écoulement trabéculaire de l'humeur aqueuse est ainsi contournée. La plupart du temps, deux stents sont placés lors d'une opération.
Schema de l'iStent. Sa conception permet un ancrage stable du stent dans l'angle iridocornéen.
